Δωρεάν νοσηλεία στα ιδιωτικά όταν το ΕΣΥ δεν μπορεί

ΣτΕ: Ο ΕΦΚΑ οφείλει να καταβάλει το 100% της δαπάνης όταν τα δημόσια νοσοκομεία αδυνατούν να εξυπηρετήσουν

Απόφαση «βόμβα» έλαβε το Συμβούλιο της Επικρατείας, σύμφωνα με την οποία ο ΕΦΚΑ οφείλει να καταβάλει στους ασφαλισμένους του όλο το ποσό της νοσοκομειακής περίθαλψης που πληρώνουν σε ιδιωτικά νοσοκομεία, τα οποία δεν είναι συμβεβλημένα με τον ασφαλιστικό φορέα για επείγοντα περιστατικά, όταν τα δημόσια νοσοκομεία δεν μπορούν να τους εξυπηρετήσουν, για παράδειγμα όταν δεν βρίσκεται κρεβάτι ή δεν υπάρχουν οι απαραίτητες σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας για την περίθαλψη των ασθενών. 

Το Ανώτατο Δικαστήριο προχώρησε σε αυτή την απόφαση, που «ανακουφίζει» όσους πολίτες είναι ασφαλισμένοι στον ΕΦΚΑ, με αφορμή την υπόθεση νοσηλείας ενός νεογνού το 2004. Σύμφωνα με την υπόθεση, η σύζυγος ασφαλισμένου η οποία ήταν στην 25η εβδομάδα της κύησης τον Μάιο του 2004 εισήλθε εκτάκτως σε μαιευτήριο λόγω ρήξης θυλακίου. Δύο μέρες μετά γέννησε ένα αγοράκι, το οποίο εισήχθη σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών λόγω προωρότητας σε ιδιωτικό μαιευτήριο. Το νεογνό όταν βρέθηκε κενή θερμοκοιτίδα, περίπου δύο μήνες μετά, διεκομίσθη στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία».

Το σύνολο των νοσηλειών του μωρού στην ιδιωτική μονάδα από τις 24 Μαΐου έως τις 29 Ιουνίου 2004 ανήλθε σε 24.370 ευρώ, καθώς αντιμετώπιζε προωρότητα, αναπνευστική ανεπάρκεια και μετεωρισμό κοιλίας.

Αν και ο ΕΦΚΑ δέχτηκε ότι επρόκειτο για επείγον περιστατικό, αρνήθηκε να καταβάλει το πλήρες ποσό, επικαλούμενο το τιμολόγιο της ισχύουσας κρατικής διατίμησης για τα νοσήλια σε ιδιωτικά θεραπευτήρια. Αρχικά ενέκρινε το ποσό των 8.599 ευρώ και στη συνέχεια επιπλέον 5.500 ευρώ. Επεια ο ασφαλισμένος άσκησε προσφυγή ζητώντας τα υπόλοιπα 10.278 ευρώ που είχε καταβάλει, αλλά δεν έγινε δεκτή.

Στη Δικαιοσύνη

Ο ασφαλισμένος προσέφυγε στη Δικαιοσύνη και το Συμβούλιο της Επικρατείας τελικά τον δικαίωσε, αν και καθυστερημένα, κρίνοντας ότι ο ασφαλιστικός φορέας «υποχρεούται να παρέχει στους ασφαλισμένους του νοσοκομειακή περίθαλψη και όταν αδυνατεί αντικειμενικά προς τούτο, οφείλει να καταβάλει το σύνολο των δαπανών στις οποίες αυτοί υποβλήθηκαν εξαιτίας αυτής της αδυναμίας του, και όχι να καταβάλει μόνο το ποσό της κρατικής διατίμησης».

Σημειώνεται ότι σε περίπτωση που εφαρμοστεί η απόφαση θα δημιουργηθεί πρόβλημα στα ασφαλιστικά ταμεία, καθώς θα αυξηθεί κατά πολύ το κόστος περίθαλψης.